https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12802
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) | mayo 2019
En coincidencia con el Día Mundial de la Preeclampsia que se recuerda cada 22 de mayo, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), lanzó un artículo que establece acciones claves que abordan la carga sanitaria que plantea la Preeclampsia. Compartimos el resumen ejecutivo del documento y el link del artículo.
RESUMEN
EJECUTIVO
La
Preeclampsia (PE) es un trastorno multisistémico que generalmente afecta al
2%-5% de las mujeres embarazadas y es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad materna y perinatal. A nivel mundial, mueren cada año
76.000 mujeres y 500.000 neonatos a
causa de esta patología. Asimismo,
mujeres de países de escasos recursos presentan un mayor riesgo de desarrollar
Preeclampsia en relación a aquellos países de alto ingreso.
Anteriormente, la PE ha sido definida como la aparición de hipertensión
acompañada de proteinuria significativa después de las 20 semanas. Sin embargo,
recientemente la definición de Preeclampsia ha sido ampliada. Actualmente, la
definición acordada internacionalmente es la propuesta por la Sociedad
Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP, por sus
siglas en inglés).
De
acuerdo al ISSHP, la PE se describe como presión arterial sistólica ≥140mmHg
y/o diastólica ≥90mmHg,
en al menos dos determinaciones con 4 horas de diferencia en mujeres
previamente normotensas, y es acompañado de una o más de las siguientes
condiciones a partir de las 20 semanas de gestación:
- Proteinuria (por ejemplo: ≥300 mg/ 24 h,
≥2 + en tira reactiva, relación proteína/creatinina ≥30 mg/mol)
- Evidencia de otra disfunción en algún
órgano materno, incluyendo: lesión aguda del riñón (creatinina ≥90μmol/L; 1
mg/dL); compromiso hepático (transaminasas elevadas, por ejemplo: alanina
aminotransferasa o aspartato aminotransferesas >40 UI/L) con o sin dolor
abdominal de cuadrante superior derecho o epigástrico; complicaciones
neurológicas (por ejemplo: eclampsia, alteración del estado de conciencia,
ceguera, accidente cerebrovascular, clonus, cefalea severa, escotomas
persistentes); complicaciones hematológicas (trombocitopenia -recuento de
plaquetas <150 000/uL, coagulación intravascular diseminada, hemólisis); o
- Disfunción uteroplacentaria (restricción
del crecimiento intrauterino, Doppler de arteria umbilical anormal o muerte
fetal intrauterina)
Es
bien sabido que existe un número de factores de riesgo maternos asociados al
desarrollo de la PE: edad materna avanzada; nuliparidad; antecedentes de PE;
intervalo intergenésico muy corto o muy largo; uso de tecnologías de
reproducción asistida; antecedentes familiares de PE; obesidad; origen racial
Afro-Caribeño y Sud-Asiático; comorbilidades
incluyendo la hiperglicemia durante el embarazo; hipertensión crónica preexistente;
enfermedad renal; y enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico y
síndrome antifosfolipídico.
Dichos factores de riesgo han sido descritos por diversas organizaciones
profesionales como una forma de identificación de las mujeres en alto riesgo de
desarrollar PE; sin embargo, este enfoque de detección resulta inadecuado para
la predicción efectiva de la PE.
La PE puede sub clasificarse de la siguiente manera:
PE precoz (con parto <34 semanas de gestación)
PE pretérmino (con parto <37 semanas de gestación)
PE tardío (con ≥34 semanas de gestación)
PE a término (con ≥37 semanas de gestación)
Estas sub clasificaciones no son mutuamente excluyentes. La PE precoz se encuentra asociada a un riesgo mucho mayor de morbilidad y mortalidad perinatal tanto a corto como a largo plazo.
Los
profesionales que tratan mujeres con PE pretérmino se encuentran ante el
desafío de equilibrar la necesidad de alcanzar la maduración fetal dentro del útero
con los riesgos que esto conlleva para la madre y el feto de continuar con el
embarazo. Los riesgos incluyen la progresión a eclampsia, desarrollo de un
desprendimiento de placenta y el síndrome HELLP (hemólisis, nivel elevado de enzimas hepáticas, nivel
bajo de plaquetas). Por otro lado, el parto prematuro está asociado a mayores
índices de mortalidad infantiles y al aumento de la morbilidad resultante de
recién nacidos pequeños para la
edad gestacional (SGA, por sus siglas en inglés),
trombocitopenia, displasia broncopulmonar, parálisis cerebral, así como un incremento en el riesgo
de tener diversas enfermedades crónicas en la edad adulta, especialmente
diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y obesidad. Las mujeres que han
sufrido PE podrán desarrollar problemas adicionales de salud más adelante en su
vida, ya que la condición se encuentra asociada con un incremento del riesgo de
muerte a causa enfermedades cardiovasculares futuras, hipertensión, embolia, daño renal, síndrome metabólico
y diabetes. La esperanza de vida en mujeres que desarrollaron PE pretérmino se
reduce en un promedio de 10 años. Existe
también un impacto significativo a largo plazo en la vida de los niños/as,
tales como un riesgo incrementado de resistencia a la insulina, diabetes
mellitus, arteriopatía coronaria e
hipertensión en infantes
nacidos de mujeres con preeclampsia.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha reunido a expertos internacionales para discutir y evaluar los conocimientos actuales de PE y desarrollar un documento que establezca las cuestiones y sugiera acciones claves que aborden la carga sanitaria que plantea la PE.
Los objetivos de FIGO, como se señala en este documento, son: (1) Crear conciencia sobre los vínculos existentes entre la PE y los malos resultados tanto maternos como perinatales, y los futuros riesgos para la salud de la madre y su bebé, así como exigir una agenda global de salud claramente definida para abordar este problema; y (2) Para crear un documento consensuado que proporcione orientación respecto a la detección y prevención de la PE pretérmino durante el primer trimestre de embarazo, y para difundir y fomentar su uso.
Proporciona
tanto las mejores como las más pragmáticas recomendaciones de acuerdo al nivel de
aceptabilidad, viabilidad y facilidad de ejecución que tienen el potencial de
producir el mayor impacto significativo en diferentes entornos de recursos. Se
plantean sugerencias para diversos entornos regionales y de recursos basándose
en sus recursos financieros, humanos y de infraestructura, así como las
prioridades para la investigación.
Para abordar la problemática de la PE, FIGO recomienda:
- Enfoque de salud pública:
debería haber una mayor atención internacional en la agenda de Objetivos de
Desarrollo Sostenible acerca de la PE y la relación existente entre salud
materna y enfermedades no transmisibles. Se deben priorizar medidas de salud
pública que creen conciencia, acceso, asequibilidad y aceptación del
asesoramiento preconcepcional, así como de los servicios prenatales y
postnatales para mujeres en edad reproductiva.
- Cribado universal: toda mujer embarazada debería pasar por un proceso de cribado durante la primera fase del embarazo con un test combinado de factores de riesgo y biomarcadores de primer trimestre como único procedimiento. El calculador de riesgo se encuentra disponible de manera gratuita en https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia. El mejor test combinado es aquel que incluye factores de riesgo maternos, toma correcta de presión arterial (MAP), factor de crecimiento placentario sérico (PLGF) e índice de pulsatilidad de arteria uterina (UTPI). En los casos en que no es posible medir el PLGF o el UTPI, la prueba de referencia debería ser la combinación de factores de riesgo maternos con MAP. Si se realiza el estudio (PAPP-A) como prueba de rutina dentro del primer trimestre en busca de aneuploidías fetales, el resultado puede ser incluido como evaluación de riesgo de PE. Variaciones en el test combinado completo llevaría a una reducción en el rendimiento del cribado. Una mujer es considerada en alto riesgo cuando el riesgo es de 1 en 100 o más, basado en el test combinado realizado durante el primer trimestre (factores de riesgo materno, MAP, PLFG y UTPI).
- Evaluación contingente: en
aquellos lugares donde los recursos son escasos, se puede considerar el método
de evaluación de riesgo rutinaria de PE a través de factores maternos y MAP en
todas las embarazadas, reservando las pruebas de PLGF y UTIPI para un subgrupo
de la población (seleccionadas en base al riesgo derivado de la evaluación con
factores maternos y MAP).
- Medidas profilácticas: luego del cribado de mujeres en primer trimestre, aquellas mujeres identificadas como de alto riesgo deben recibir aspirina profiláctica iniciando entre las 11-14 semanas de gestación en una dosis de alrededor de 150mg y que deben tomar cada noche hasta las 36 semanas de gestación, cuando tenga lugar el parto o la preeclampsia sea diagnosticada. No se debe recetar aspirina de baja dosis a todas las mujeres embarazadas. En aquellas mujeres con una baja ingesta de calcio (<800mg/d), se puede reducir la aparición precoz y tardía de PE con un reemplazo de calcio (≤1g de calcio elemental al día) o suplementación con calcio (1.5-2g de calcio elemental al día)
